近日，河南省妇幼保健院（郑州大学第三附属医院）病案管理科冯得敏报送的《提升关键诊疗行为相关记录完整率》质控案例，在国家病案管理医疗质量控制中心月调度会优秀案例征集活动中脱颖而出，成功获评全国病案质控十佳案例。该项国家级荣誉，是国家病案质控专家组对我院病历内涵质控与医疗文书标准化管理工作的充分认可，也是我院紧跟国家医疗质控政策导向，深耕病历精细化管理、筑牢医疗安全防线的亮眼成果。

一、锚定国家质控要求明晰关键诊疗行为质控核心内涵

本次获奖案例紧密对接2025年国家医疗质量安全改进十大目标第八条工作要求，聚焦关键诊疗行为记录规范化管控。关键诊疗行为符合率作为本条目标核心监测指标，主要用于考核临床诊疗行为、病历文书记录的规范性、完整性与真实性，是医院医疗质量精细化管理、医疗安全风险防控的重要考核依据。

八项细分专项指标具体包含：抗菌药物使用记录符合率、恶性肿瘤化疗记录符合率、恶性肿瘤放疗记录符合率、手术相关记录完整率、植入物相关记录符合率、临床用血相关记录符合率、医师查房记录完整率、患者抢救记录及时完成率。

为全面提升关键诊疗行为相关记录完整率，我院依托人工智能病案质控系统，对标《2025年国家医疗质量安全改进目标》《病案管理质量控制指标（2021年版）》及河南省专项质控工作方案，立足临床全流程推进病历内涵精细化、标准化管控。通过常态化落实病历抽查、闭环整改及临床书写专项培训，完善病历质量管理制度和机制，强化终末质控联络员沟通对接，从源头规范病历文书书写。多措并举之下，我院八项诊疗行为相关记录完整率均突破90%，显著高于80%的国家考核标准，病案质控成效突出。凭借扎实的实践成果，该获奖案例受邀在河南省病案管理质量控制中心2026年第一次专家委员会和开封市病案管理医疗质量控制中心2026年第一次质控工作会议上作经验分享。

二、履行省级质控职责助力全省病案质控协同发展

作为河南省医疗质量控制中心副主委单位，我院在做好院内病案质控管理、筑牢本院医疗质量底线的基础上，履行省级质控工作职责，积极参与全省病案质控各项实务工作，以自身质控经验助力全省病历管理工作稳步提升。

1.协助开展全省病案评审工作：作为主管单位，配合完成全省百佳病案、百差病案评选工作，通过正反案例对照，引导省内医疗机构规范病历书写，补齐病历质控短板。

2.参与病历书写规范修订工作：参与新版病历书写规范修订研讨，贴合省内临床诊疗实际，进一步完善省内病历书写标准细则。

3.常态化开展哨点督查与地市质控管理：每年开展两轮哨点医院病案质控专项检查，指导医疗机构规范病历书写；同时负责全省18个地市病案质控中心日常管理、年度考核及年终述职评价工作。

4.组织开展病案管理人员培训：推广先进管理理念和方法，持续提升基层病案管理队伍专业素养与业务水平。

5.年度质控述职连续斩获佳绩：在省卫健委医政处组织的质控中心年度述职考核中，河南省病案管理医疗质量控制中心连续四年取得述职考核第一名，工作成果获得上级主管部门高度认可。

三、坚守质控初心，续写质控篇章

一份荣誉，一份责任；一份认可，一份坚守。此次获评全国病案质控十佳案例，既是肯定，也是新的起点。今后，我院将持续筑牢院内病历质控根基，持续发挥省级质控副主委单位示范引领与辐射带动作用，扎实做好院内质控管理与全省行业帮扶工作，以高质量病案管理护航医疗安全，助力全省医疗质量持续稳步提升。

文图：病案管理科  何鑫 张琪