病历作为医疗行为的重要载体，其质量不仅关乎医疗安全与患者权益，更体现着医院的整体诊疗水平。为了提高生殖健康医院病历内涵质量，更精准地体现生殖健康医院高精尖技术水平，病案管理科提出多部门协作下利用PDCA质量管理工具改善该科病历内涵质量的计划，该计划得到了河南省妇幼保健院副院长任琛琛的大力支持并提出了合理化建议，在医务部、病案管理科和生殖健康医院三位主任的统筹引领下，以生殖健康医院住院病历为突破口，通过多部门协作（MDT）模式开展专项培训，利用PDCA质量管理工具成功推动病历内涵质量显著提升，为全院病历质量改进树立了优秀典范。

一、聚焦痛点：精准定位病历书写待改进方向

随着生殖健康医院诊疗业务的不断发展，收住患者数量持续增加，病历书写不仅可能影响临床诊疗决策的精准性，也对医院病历质量管理工作提出了更高要求。

病案管理科主任吕志排第一时间与生殖健康医院院长管一春和医务部主任徐云飞联系并启动多部门协作下利用PDCA质量管理工具改善病历内涵质量的计划，病案管理科主任吕志排派出副主任冯得敏和宋丽丽医师，医务部主任徐云飞派出副主任王芳、蒋重阳和路晨琳，生殖健康医院派出娄华主任和杜明泽医师，组成了MDT团队，组织召开病历质量整改专项会议。会上，吕志排首先强调了病案管理重要意义，病案管理科宋丽丽主治医师结合日常病历质控数据，详细梳理出病历书写中存在的共性问题；医务部王芳和蒋重阳则强调了病历质量与医疗安全、医患沟通之间的紧密关联。管一春提出：病历质量是医疗质量的基石，要以此次问题整改为契机，建立一套覆盖生殖健康医院病房的长效质控体系，将病历质量要求融入诊疗全流程，切实提升书写质量与管理水平。多方深入沟通后，仅靠单一科室难以根治问题，必须以MDT模式整合病案管理、医疗监管、临床诊疗三方资源，通过系统性培训与全流程指导，从根源上提升医师病历书写能力。

二、协同发力：两场MDT培训筑牢病历质量根基

为确保通过精准培训切实解决问题，病案管理科联合医务部与生殖健康医院，分别于2025年7月4日和8月8日精心组织了两场临床医师专项培训，覆盖生殖健康医院全体临床医师及相关医护人员。

两场培训均采用“问题解析+案例教学+互动答疑”的模式，聚焦临床医师最关心的病历书写难点。培训中，宋丽丽结合典型不合格病历案例，详细讲解病历书写的规范要求，从首页信息填写到病程记录撰写，再到出院小结的总结归纳，每一个细节都细致剖析；冯得敏则重点解读了最新的病历质量管理标准，明确各项指标的考核要点，帮助医师们建立“质量第一”的书写意识；王芳和蒋重阳则从医疗法规与医患纠纷防范角度，强调了规范病历在保护医患双方权益中的关键作用。管一春则强调两场培训只是起点，后续要将培训成果转化为长效质控体系，成立科室一级质控小组，实现“病历书写—即时审核—问题反馈—整改复核”全流程管理。

三、成效显著：生殖健康医院病历成全院改进典范

培训不是“终点”，而是质量提升的“起点”。为巩固成果，病案管理科派出宋丽丽主治医师与生殖健康医院杜明泽医师进行对接，首先对生殖健康医院6月份出院病历各类质控指标进行基准数据统计与分析，与医务部和生殖健康医院多方沟通，统一提出改进意见和改善举措，对新提交病历进行“重点抽查+全流程审核”，尤其是针对生殖医学不同病种建立专科专病模版，引入PDCA循环质量管理工具，分别对生殖健康医院7月和8月病历质量持续追踪整改成效，构建“发现问题—问题分析—改进措施—成效总结”的闭环体系。

经过近三个月的持续改进，生殖健康医院住院病历质量迎来质的飞跃：显著降低病历四大项包括入院记录、首次病程记录、查房记录及日常病程记录和出院记录共21项质控指标缺陷率，尤其是首次病程记录诊断依据无分析这一缺陷情况在培训整改后完全杜绝，整改后中医治疗在病程中记录更详细，生殖健康医院病历内涵质量显著提升。更重要的是，规范的病历书写为临床诊疗提供了更精准的参考依据，医护沟通效率显著提升，患者对医疗服务的满意度也随之提高。

如今，生殖健康医院的病历质量已得到了明显改善，这一成果的取得，离不开病案管理科、医务部与生殖健康医院的紧密多部门协作，更离不开每一位临床医师对医疗质量的坚守。未来，生殖健康医院将继续以MDT为纽带，以PDCA为质量管理工具，持续深化病历内涵质量管理，为患者提供更安全、更优质、更高效的生殖健康服务。医务部和病案管理科共同协作，持续探索将多部门协作与闭环管理下的成功案例模式应用在其他重点科室，助力病案内涵质量提升，保障医疗质量安全。

文字：生殖健康医院 杜明泽  病案管理科 冯得敏